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医保病历内容有哪些

发布于:2025-01-13 07:43:31

医保病历的内容主要包括以下几个方面:

住院病案首页

包含患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、入院时间等。

主诉:患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。

科室、床号、住院号等基本信息。

入院记录和住院病历

详细记录患者入院时的病情、病史、家族史、个人史等。

初步诊断和拟诊疾病。

病程记录

包括首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危(重)通知书等。

出院记录或死亡记录及死亡讨论

详细记录患者的出院情况、治疗经过、恢复情况、死亡原因及死亡讨论。

化验及其他辅助检查报告单

包括各种化验结果、影像学检查、病理报告等。

体温单

记录患者入院以来的体温变化情况。

医学影像检查资料

如X光片、CT、MRI等影像检查结果。

病理资料

如手术切除的组织切片报告等。

医嘱单

记录医生开具的医嘱,包括药物、治疗、检查等。

护理记录

记录护理人员在患者住院期间的护理措施和病情变化。

这些内容构成了医保病历的详细框架,涵盖了患者从入院到出院的整个治疗过程,为医保部门、医生、护士及患者本人提供了全面的医疗信息记录。